| ご希望の地域 |
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| お名前（漢字） |
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| お名前（カタカナ） |
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| 郵便番号（半角） |
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ご住所１
（お住まいの都道府県、
市区町村まで） |
例：千葉県市川市
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ご住所２
（番地まで） |
例：3丁目3番地○○マンション333号室 |
| メールアドレス（任意） |
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| お電話番号(必須)（半角） |
携帯など、昼間にご連絡がつきやすい番号 |
| ご入居者のお名前（任意） |
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| ご入居者のご年齢 |
歳 |
| ご入居者はあなたの |
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| ご入居者の現在の環境 |
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| ご入居者の介護度 |
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| ご入居者のお身体のご状態 |
例：認知症、糖尿病、高血圧、内科的など |
| ご希望条件（詳しく） |
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| ご予算（入居一時金） |
例：3000万程度で探している、など
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| ご予算（毎月の費用） |
例：月20万程度、など
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| ご入居予定時期 |
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| ご連絡に都合の良い時間帯 |
例：平日午前中ならいます、土日のみなど
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●個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除いて、いかなる第三者にも
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方法により適切な管理を実施します）
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される場合。
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